OnDaftar

A. Biodata Calon Mahasiswa

NIK *

Nama *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Penerima KPS *

Tidak

Jenis Kelamin *

Status *

Tempat Tinggal *

No. Telpon / Whatsapp *

Email *

Pastikan kapitalisme sudah sesuai karena step selanjutnya akan diarahkan melalui email

Provinsi *

Kab / Kota *

Kec / Kel *

Desa *

Alamat *

B. Pendidikan Terakhir Calon Mahasiswa

Paket Kelas C

Paket C

Centang jika calon mahasiswa paket C

NPSN Sekolah *

Nama Sekolah *

Tahun Lulus *

Jurusan *

C. Program Studi Yang Dipilih

Program Studi *

D. Kelas Yang Dipilih

Kelas *

Regular ( Pagi )

Regular ( Malam )

Konversi

Sumber Informasi / Yang Mereferensikan

Dapat Informasi Dari ? *